RECLAMOS

RECLAMOS DE GASTOS MÉDICOS


Formatos:

SOLICITUD DE TRANSFERENCIA BANCARIA

Pasos a seguir para aperturar su reclamo de gastos médicos 

1.   Remitir a la compañía, Formulario de Reclamo de Gastos Médicos debidamente llenado por el Asegurado titular en cara anterior y cara posterior por el Médico Tratante plasmando en el mismo sello y firma.

2.   Adjuntar a este Formulario:

  • Recibo o factura original de los honorarios del Médico Tratante.
  • Original de las facturas canceladas de los medicamentos recetados por el médico y/o de los exámenes auxiliares de diagnóstico (laboratorios, radiográficas, ultrasonidos, etc.). La factura de farmacia deberá cumplir con los requerimientos de la Ley de Facturación. 
  • Originales o fotocopias de recetas médicas prescrita por el medico tratante y orden médica de los exámenes auxiliares de diagnóstico.
  • Copia de resultado de exámenes de laboratorio y/o diagnóstico

3.   Enviar estos documentos a Seguros América a mas tardar 90 días contados a partir del día de efectuado el gasto. El reembolso será efectivo en un plazo máximo de 15 días hábiles, en caso de no requerir información adicional, la cual será solicitada por un ajustador de reclamo. 

Recuerde:

  • Todo procedimiento con costo mayor a U$150.00 deber ser pre-autorizado por la Compañía para lo cual deberá remitir Formulario de Pre-Certificación debidamente completado por su medico tratante.
  • Facturas presentadas deben ser membreteadas originales detallando gastos por servicios así como receta de medicamentos prescritos, ordenes de exámenes y resultados de exámenes practicados.
  • Los gastos presentados serán reembolsados según los gastos usuales y acostumbrados de acuerdo al procedimiento o servicio prestado e la región donde se efectúo el gasto. En   ningún caso será reconocido como gastos cubiertos aquellos que no sean razonablemente   necesarios y no estén amparados por su póliza.
  •  La Compañía solamente reconocerá aquellos gastos médicos brindados por profesionales   de la salud debidamente registrados ante el Ministerio de Salud de Nicaragua.

Asistencia las 24 horas del día:

  • Estamos preparados para atenderle las 24 horas del día, los 365 días del año.
  • En caso de necesitar autorización medica de emergencia llame al 1-800-9999 y un médico de turno le atenderá.
  • Para atenderle mejor a usted y su médico, nos deberá indicar su número de póliza, nombre de titular, vigencia de póliza y diagnostico.
  • Recuerde siempre identificarse con el carné de asegurado para obtener los descuentos que Seguros América ha convenido con el proveedor.

Preguntas Frecuentes


¿Qué hacer ante una Emergencia Ambulatoria que NO requiere Hospitalización?

En  caso que requiera ser atendido en sala de emergencia de cualquiera de nuestros proveedores (Hospitales), usted deberá:

  • Presentar carné de asegurado y cédula. Inmediatamente, el personal del Hospital llamará a la Aseguradora para la confirmación de su cobertura.
  • Cancelar al egreso del Hospital lo correspondiente de Gastos No Cubiertos, Deducible y Co- aseguro, según especificaciones brindadas por la Aseguradora.

Nota: En caso de no asistir a un Proveedor de nuestra Red, deberá asumir el 100% de los gastos y someterlos a reembolso, al cual se aplicará el deducible y co-aseguro establecido para atenciones fuera de red, indicados en la Tabla de Beneficios de su póliza.

¿Qué hacer ante una Emergencia que SI requiere Hospitalización?

Usted o su acompañante deberá:

  •  Presentar Carné de Asegurado en el área de Admisión del Hospital de su preferencia perteneciente a nuestra Red Médica, el personal de turno del Hospital se comunicará vía telefónica con Médicos de Seguros América para solicitar la autorización y confirmación de beneficios.
  • Cancelar antes de egresar del Hospital, lo correspondiente a:
  • Deducible.
  • Co-aseguro estipulado en las Condiciones Generales de su Póliza y Tabla de Beneficio.
  • Honorarios Médicos en caso donde el Médico tratante no esté incluido dentro de la Red de Proveedores o no sea médico de planta del mismo.
  • Gastos No Elegibles  (llamadas telefónicas, cafetería, o cualquier otro servicio prestado por el Hospital que no esté amparado por la póliza).

¿Qué hacer ante una Emergencia fuera de Territorio Nicaragüense?

Usted deberá:

  • Presentar su carné en Admisión del Hospital o centro donde asista.
  • El personal de Admisión se comunicará con la Red Médica Internacional QHM (este número esta indicado al reverso de su carné).
  • Una vez realizada la llamada, la Red Médica indicará los pasos a seguir y confirmará los beneficios otorgados de acuerdo a su póliza.

Nota: Para cualquier duda o consulta relacionada a esta atención, favor comunicarse directamente a la línea 1-800 -9999 para que sea atendido por nuestro personal médico.

¿Qué hacer para obtener una Autorización de Procedimientos y/o Internamientos Médicos programados en Territorio Nacional?

Si el costo del procedimiento es mayor de U$ 150.00 (ciento cincuenta dólares), Usted deberá:

  • Presentar en nuestras oficinas Formato de Pre-certificación de Procedimientos Médicos, debidamente llenado y firmado por el Médico tratante con al menos 5 días hábiles de anticipación.

Una vez recibida la documentación, el personal Médico realizará el debido análisis de la misma y deberá dar respuesta en un término de 72 horas hábiles laborales.

La carta de autorización tendrá validez de un mes. De no realizarse el procedimiento en dicho período, tendrá que notificarlo a la compañía para que el departamento correspondiente le remita una nueva autorización(Nota: para entrega de la misma deberá presentar original de la Carta anteriormente dada).

¿Qué hacer para obtener una Autorización de Procedimientos y/o Internamientos Médicos programados fuera del Territorio Nacional?

Si el costo del procedimiento es mayor de U$ 150.00 (ciento cincuenta dólares), Usted deberá:

  • Notificar a la compañía con al menos 5 días hábiles de anticipación del procedimiento a realizar.
  • Presentar Formato de Pre-certificación de Procedimientos Médicos e Historial Médico de la patología a tratar.

 

Una vez recepcionada dicha documentación el personal Médico analizara dicha información para su debida aprobación y luego coordinara dicho procedimiento con la Red Médica Internacional (QHM) de acuerdo a sus condiciones Generales y Tabla de Beneficios de su póliza.

La respuesta de este procedimiento deberá realizarse en un término de 72 horas hábiles laborales.

Recuerde:

  1. No se cubren enfermedades pre-existentes.  Su póliza ampara únicamente los gastos médicos necesarios para el tratamiento de enfermedades médicas y/o  accidentes acontecidos posteriores a la fecha de inicio de vigencia.
  1. Los gastos presentados serán reembolsados según los gastos usuales y acostumbrados de acuerdo al procedimiento o servicio prestado en la región donde se efectuó el gasto.
  1. Para mayor información sobre los “Servicios No Cubiertos” favor leer cláusula IV.5 de sus Condiciones Generales.
  1. Los reembolsos de gastos médicos son ajustados en base al o los diagnóstico (s) emitidos por su Médico tratante y amparados bajo su póliza.