RECLAMOS

RECLAMOS vida


Formatos

Checklist

Los requisitos solicitados para aperturar un reclamo en el área de Vida y Accidentes son los siguientes:

Requisitos de Reclamo por:

A) Fallecimiento

1. Formulario de Declaración del fallecimiento.
2. Fotocopia de cédula de identidad o copia de partida de nacimiento (fallecido).
3. Acta de defunción (MINSA).
4. Constancia de defunción de la Alcaldía.
5. Fotocopia de cédula de identidad de los beneficiarios.
6. Fotocopia del certificado de seguro.
7. Partida de nacimiento de los beneficiarios, en caso que estos sean menores de edad.

B) Muerte Accidental:

1. Todos los documentos anteriores.
2. Copia de Dictamen médico legal Post-Mortem.
3. Copia de Certificado de Tránsito.

C) Incapacidad Total y Permanente:

1. Formato de declaración del médico tratante.
2. Fotocopia del dictamen médico emitido por el INSS donde indique el grado de incapacidad.
3. Fotocopia del Cesantía del INSS. (Constancia de la empresa donde laboro que indique que esta cesante)
4. Fotocopia del certificado individual llenado por el asegurado al momento de adquirir el seguro.
5. Fotocopia del expediente médico (fecha de inicio de enfermedad, exámenes realizados, etc.)

D) Accidente

1. Formato de declaración del accidente.
2. Certificado Médico B (llenado por el médico tratante).
3. Fotocopia de Cedula de Identidad.
4. Facturas originales por los gastos incurridos producto del accidente, cada una soportada con su receta u orden médica.
5. Certificado de tránsito y/o constancia de las autoridades competentes (en caso de accidente de tránsito).
6. Epicrisis Médica.

E) Saldo Deudor

1. Formulario de Declaración del acreedor contratante.
2. Fotocopia de cédula de identidad (fallecido).
3. Acta de defunción (MINSA).
4. Constancia de defunción de la Alcaldía.
5. Estado de cuenta a la fecha del fallecimiento.

Importante

  1. El acta de defunción del MINSA y el certificado de la Alcaldía pueden recibirse como copia.
  2. En caso de muerte accidental es requerido el certificado de Tránsito. De haber intervenido la policía, los documentos restantes serán solicitados al beneficiario por el ajustador de reclamos, según criterio.
  3. Para los beneficiarios menores de edad, la partida de nacimiento tiene que venir acompañada de la Autorización Judicial,copia de cédula del tutor legal o padre en custodia del menor, a quien será entregada la indemnización correspondiente.
  4. El seguro de sepelio es efectivo, en caso de muerte natural después de 90 días a partir de la fecha de inicio de la póliza. En caso de muerte accidental, el derecho a indemnización es inmediato.
  5. En caso de no contar con la copia del expediente médico, puede ser presentado:
    1. Resumen clínico extendido por el médico tratante, detallando fecha de inicio de enfermedad y su evolución.
    2. Fotocopias de exámenes de diagnóstico y exámenes de laboratorio.
    3. Fotocopia de cualquier tipo de documentación que el asegurado posea relacionado con la causa de su incapacidad. 

  6. Si el asegurado es menor de edad, presentar la cédula de identidad del tutor o padre. Las facturas presentadas por gastos incurridos no pueden ser copias, ni facturas comerciales.

Tiempo de aviso:

Cumplido el plazo de tres (3) años después de la fecha de ocurrido el acontencimiento, o de la última gestión hecha por el reclamante de manera escrita, LA COMPAÑIA quedará libre de la obligación de pagar las indemnizaciones correspondientes a la misma, excepto que esté vigente una demanda judicial,proceso administrativo o arbitral.

Preguntas frecuentes:

¿ Tengo cobertura para atención de emergencia vía red medica?
R: El asegurado puede dirigirse a cualquier hospital que este dentro de la red medica de proveedores para gozar de los descuentos otorgados, o bien al médico de su preferencia, en el caso de las pólizas de Vida y Accidente la cobertura es Reembolso de Gastos Médicos por Accidente, es decir que el asegurado asume el 100% de la cuenta y luego somete a reembolso todas las facturas de los gastos incurridos, exceptuando las pólizas de Accidentes Escolares que si tienen el beneficio en la emergencia.

¿ Las pólizas de vida cubren reembolsos de gastos médicos por cualquier enfermedad?
R: Las pólizas de Vida que tengan la cobertura de Reembolso de Gastos Médicos cubren únicamente por los gastos que sean a causa de un Accidente, no se hacen reembolsos por enfermedades comunes.

¿ Cuánto es el tiempo de respuesta de un reclamo de Vida y Accidentes?
R: El tiempo de respuesta es de 15 (Quince) días hábiles.

¿ Qué hacer para obtener una Autorización de Procedimientos y/o Internamientos Médicos programados fuera del Territorio Nacional?
Observación:

  • Los documentos pueden ser entregados en idioma extranjero.
  • Notificar a la compañía de 5 a 15 días hábiles de anticipación a la realización del procedimiento a realizar.
  • Una vez recibido el formato se analizará dicha información para su debida aprobación y luego se coordinará dicho procedimiento con la Red Médica Internacional (QHM) de acuerdo con sus condiciones generales y tabla de beneficios de su póliza.
  • Para garantizar la agilidad del trámite el asegurado debe haber realizado previamente contacto con el proveedor internacional.
  • En caso de que el Formato de Preautorización no pueda ser llenado por el médico que realizará el procedimiento la información mínima necesaria para realizar coordinación será (nombre del centro donde será atendido, nombre del médico, procedimiento a realizar, fecha y hora)
  • Seguros América no realiza confirmación de citas y/o procedimientos, el asegurado es responsable de realizar contacto con médico o personal de atención de seguro internacional del proveedor para confirmar día y hora de su atención, sin esto la coordinación de su atención no podrá realizarse.

¿Cubre la  póliza de accidente escolar si  el  niño sufre algún accidente  fuera del  colegio ?
R: La póliza de Accidente Escolar, cubre durante las 24 horas del día, los 365 días del año, siempre y cuando esté vigente dicha póliza.

Nota: Información adicional podrá ser solicitada por el ajustador de reclamos según criterio.

"En caso de inconformidad con la gestión o la declinación de su reclamo ante la Aseguradora según el artículo 49, de la Norma Sobre Transparencia en las Operaciones Financieras y sus reformas, a usted le asiste el derecho de presentar reclamo en un plazo de 30 dias calendarios contados a partir del acuse de recibido de la respuesta emitida por la Aseguradora o cuando esta última no respondiera, ante la Superintendencia de Bancos y Otras Instituciones Financieras (SIBOIF),ubicada en Managua, kilómetro 7, carretera sur, del paso a desnivel Nejapa, 200 metros al este, 20 metros al sur o puede hacerlo de manera electrónica en la siguiente dirección www.siboif.gob.ni o bien puede realizar su consulta a los siguientes números telefónicos: 2298-2100 o 7826-2900."